桂枝汤的功效与作用
I导读：桂枝汤是一张平常而又不平凡的方子，虽说它的应用非常广泛，但也要凭借一定依据，既用药的证据。那么赵鸣芳老师是怎么看待桂枝汤，又以何为运用桂枝汤为依据的呢？本公众号将连续两期转载赵鸣芳教授的《桂枝汤的应用思路及作用机理分析》一文，供大家参考。（编辑/济源）
内容提要：桂枝汤“为仲景群方之魁”，其作用多途并非“解表”一端，临床应用于内外妇儿各科疾病的治疗。脉弱、恶风、低热、汗出、纳呆、大便不调、疼痛喜温喜按等症状，分别是桂枝汤治疗病证的关键特征，也是应用桂枝汤的重要线索。桂枝汤所治病证与其解肌祛风、调和营卫、温阳益卫、益阴和营、温中补虚、调和脾胃、温经活血止痛等功用有关。
桂枝汤首见于《伤寒论杂病论》（包括《伤寒论》、《金匮要略》），《金匮要略》有“阳旦汤”之异名。对大多数中医来说，对桂枝汤的认识停留在“辛温解表”上，也只是知道桂枝汤治疗中风表虚证。而实际上桂枝汤的治疗病证相当广泛，远远超出中风表虚证的范围。柯韵伯讲：“粗工妄谓桂枝汤专治中风一证……，愚常以此汤治自汗、盗汗、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病。”桂枝汤虽药仅五味，但作用多途，其所治疾病有一定的规律可循。下面就桂枝汤的治疗病证、临床应用思路及作用机理进行分析介绍。
1．普通感冒，流感，经期感冒，产后感冒等。这类病人一般都有头痛、发热、恶风、恶寒等症状，与感受外邪有关。用桂枝汤治疗，须与“太阳中风表虚证”对应，具有汗出、脉浮缓（弱）的特点，体温并不太高，也有体温反而低于正常者。由于病证以汗出为特点，所以，病人身热而肌肤湿润。《灵枢·五变》云：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”肌肉松驰无力也是这类病人的特征之一。
在恶风，发热，汗出的同时，若脉浮而数或脉洪大，仍不排除用桂枝汤的可能。“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）”“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。（25）”但用桂枝汤治疗，必须脉显弱象而口不渴。
中风表虚证并非寒冷季节所独有，一年四季均可出现。夏令天气炎热，汗出当风，或突进空调环境，则易为风寒之邪所中，外感较为常见。曹颖甫谓桂枝汤为“夏令好冷饮而得表证者之第一方”。夏季冷饮叠进，脾胃功能受损，又被风寒外袭者，桂枝汤有很好的疗效。
中风表虚证，仲景言为“营弱卫强”所致，是因风邪外侵，卫气奋起抗邪，正邪相争，故而发热。卫气在抗邪之时，其温煦作用失职，故而恶风恶寒；卫气不能正常司职汗孔的开合，腠理疏松，汗出而营阴外泄。在治疗中风表虚证时，用桂枝汤在于解肌祛风，调和营卫。桂枝与芍药的用量比例是1：1，也就是两药用量相同。恶寒重者，生姜重用；头痛甚者，加白芷、藁本；恶心呕吐者，酌加半夏、陈皮；四肢疼痛者，酌加羌活、独活。
2．不明原因的发热，长期低热，绝育后长期低热，更年期综合症烘热汗出，经行发热，肿瘤术后或放化疗后的发热，糖尿病人汗出异常，自汗，盗汗，头汗，腰汗，半身汗等。这类病人具有发热及或汗出异常的特点。
病人平时的发热，一般热势不太高，多与植物神经功能紊乱，尤其是交感神经兴奋性增高及内分泌功能失调有关。体温并不高，或病人仅是自感发热，没有明显的恶风或恶寒症状，也可伴有轻度的恶寒症状，或乍寒乍热。发热或汗出呈阵发性，发热的同时常伴汗出，乏力，脉弱细小或缓。有的仅低热或仅汗出，无特殊不适，舌脉正常。这些发热及汗出，与外感无关。但由于反复发热、汗出，所以病人容易感受外邪，导致中风表虚证。容易外感也是应用桂枝汤的线索之一。
桂枝汤是由桂枝甘草汤、芍药甘草汤两方相合再加生姜而成。桂枝甘草汤在《伤寒论》中治疗“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按。（64）”所治病证与“汗出”过多有关，桂枝甘草辛甘化阳，温补温通阳气。“发汗过多”用桂枝甘草汤，若病证本身“汗出”过多，自然也是用桂枝甘草汤治疗。只是前者是误汗所致，后者是病人本身病证变化的结果。两者都是卫阳亏虚，所以都用桂枝甘草汤治疗。芍药甘草汤酸甘益阴。所以桂枝汤的临床运用，不仅治疗外感所致“阳浮而阴弱”的中风表虚证，也能治疗内伤杂病所致的营卫两虚的营卫不和证。发热及或汗出异常是营卫两虚、营卫不和的外在表现。
《伤寒论》中有用桂枝汤治疗内伤病发热及或汗出的案例。“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）”“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）”“汗”是营阴的一部分，汗出自然损伤营阴，营阴亏虚。但导致汗出的原因，并非“热逼津液外泄”，而是“卫气不共荣气谐和”即卫气不能固护营阴。而之所以“卫气不共荣气谐和”，实质上是卫气亏虚。其发热及汗出，多舌淡脉弱，也有舌脉正常者。还有久逸之人，突然劳累，不胜体力，出汗较多，肌肉酸痛，寒热变化幅度不大者，亦宜桂枝汤治疗。若汗出多，可加用玉屏风散。若黄汗，可用芪芍桂酒汤或桂枝汤加黄芪。
仲景曰：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）”所以对于发热及或汗出的病证，如果是以阵发性为特点，应遵循“先其时”的用药原则，也就是在下一次发热及或汗出之前服药，可提高疗效。
3．胃炎，消化性溃疡，慢性肠炎，肠易激综合征，小儿厌食等消化系统疾病。
用桂枝汤治疗的胃炎等脾胃病，具有这样一些特点，病人经常胃脘疼痛或脘腹疼痛，痛势绵绵，遇寒引发或加剧。伴纳呆，舌质淡，苔薄，脉弱等症状。大便不调，有时便秘，有时便溏，腹溏与便秘交替出现。便秘不能用泻药，也不能多用润肠药，误用即现腹泻。便溏时不能用收涩药，也不能过用温补药，误用则又使便硬难解。这类病人最适合用桂枝汤治疗，体现了桂枝汤对胃肠蠕动的双向调节作用。纳呆食少也是桂枝汤治疗的指针之一。方中桂枝及生姜都有促进胃液分泌，帮助消化的作用。
桂枝汤治疗脾胃病的应用思路，可追溯至仲景“桂枝汤证”的“干呕”以及妊娠呕吐。一些方书在解释小建中汤时，常言“小建中汤为桂枝汤加饴糖而成，方中重用饴糖，变桂枝汤解表之剂为温中之用。“这里过度显耀了饴糖的作用，如果桂枝汤没有温中补虚的作用，不可能单靠饴糖，而改变整个方剂的作用。小建中汤、黄芪建中汤治疗虚劳，即是取桂枝汤的温中补虚作用。桂枝生姜温中和胃，甘草大枣补中益气，芍药缓急，共成温中补虚，和中缓急之方。桂枝汤的“解肌”，是建立在温中补虚，健运中焦基础之上的。仲景桂枝汤加味方所治病证亦与脾胃有关，如桂枝加芍药汤治疗“腹满时痛”，桂枝加大黄汤治疗“大实痛”，均也证明桂枝汤本身即有调和脾胃的作用。
桂枝汤外调营卫，内和脾胃的作用，在仲景“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）”的证治中得到了体现。上述曹氏称桂枝汤为“夏令好冷饮而得表证者之第一方”，也是基于对桂枝汤内外具调双重作用的认识。
呕吐者加陈皮、半夏；纳呆者，可加神曲、谷麦芽；久利加白术、茯苓；便秘者，重用芍药，即桂枝加芍药汤。
4．心肌炎，冠心病，心律失常，低血压，高血压等循环系统疾病。
现代临床报道中，以桂枝汤治疗上述心血管系统的病证，取得的一定的效果。这种应用，在动物身上也得到了部分证实，如桂枝汤对心率、血压有双向调节作用等。桂枝汤治疗上述循环系统疾病，当见有畏寒、心悸怔忡、胸闷气短，舌质淡暗，苔白，脉缓或虚数等症状。用桂枝汤治疗的心律失常病人中有室早、有房早、有病态窦房结综合征等，一般心率较慢，脉搏迟而无力。也有心率较快者，脉显数象，但必须数而无力，才可用桂枝汤治疗。
这里需要指出的是仲景对这类疾病治疗，在出现以“胸满、胸闷”“心悸”为主证时，是严禁用“芍药”的。《伤寒论》中明确指出：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）”心悸的病人常与胸闷胸痛同见，所以在治疗这些病证时，一定要注意慎用芍药。炙甘草汤是仲景专治“脉结代，心动悸”的心血管疾病的一张方，按中医中药一般的解释，该病证阴阳两虚，气血不足，芍药益阴养血，自然在可用之列，但仲景用了生地、阿胶，而偏不用芍药，这也是仲景禁用芍药治疗心悸胸满的病证的一个旁证。炙甘草汤从药物来看，是桂枝汤去芍药加人参、生地、阿胶、麦冬、麻仁而成。桂枝与芍药是桂枝汤中基本配伍，没有芍药的方剂也就不成其为桂枝汤。桂枝汤去掉芍药，实际上是桂枝甘草汤的加味方。而桂枝甘草汤是温补温通心阳的代表方，自然经常用于心血管病人的治疗。所以与其说是桂枝汤治疗心血管病证，还不如说是桂枝甘草汤治疗心血管病证。
（由于篇幅原因，下半部分将在下期转载，敬请期待）
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赵鸣芳，南京中医药大学教授，中医学博士，六代中医世家传人，中华中医药学会会员，中华中医药学会仲景学说专业委员会委员，江苏省经方研究委员会副主任委员。长期致力于经典方药应用规律研究，集30年临床，在使用经方治疗各科疑难病症方面积累了丰富经验，多次受邀出访德国、法国、新加坡、香港、澳门等国家和地区进行讲学和临床诊疗。
【擅长治疗】
1、呼吸系统疾病：鼻炎、鼻窦炎、长期发热、久咳、干咳、哮喘等；
2、消化系统疾病：口腔溃疡、胃炎、肠易激综合症、溃疡性结肠炎、慢性胆囊炎、长期便秘等；
3、泌尿系统疾病：慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎引起的水肿，反复尿路感染、前列腺增生引起的尿频、小便淋漓不尽、小腹胀痛等；
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